CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
                Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
                                     ….ngày…tháng….năm…

       ĐƠN XIN GIAO ĐẤT ĐỂ LÀM NHÀ Ở
          (dùng cho hộ gia đình, cá nhân)

Kính gửi: Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn……………………
Uỷ ban nhân dân huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh
……………………………………………………………………..(*)……
1. Người xin giao đất (đối với hộ gia đình thì ghi tên chủ hộ):……
                                                ↓